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吉縣醫療保障局 職工醫保門診共濟保障機制改革問答

2023-02-22
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吉縣醫療保障局

職工醫保門診共濟保障機制改革問答

一、國家為什么要推進職工醫保門診保障方式改革?主要解決哪些問題?

這項改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工醫?;鹗菫榛饴毠と后w的疾病風險而籌集的,包括統籌基金和個人賬戶。在醫保制度建立之初,統籌基金的功能定位是保障住院和門診大病,個人賬戶基金是保障門診小病。隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化,個人賬戶的局限性逐步凸顯,主要問題是:由于是個人積累式的,所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大,“有病的不夠花,沒病的用不了”。而且近年來,部分參保人員在定點零售藥店刷醫??ㄙ徺I日常生活用品等違規行為時有發生、套取個人賬戶資金的違規行為屢禁不止。這次改革的核心就是從原來門診醫療費用個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變。

按照國家部署,山西省實施門診共濟保障綜合改革措施,通過改革個人賬戶計入辦法,強化了醫?;鸬慕y籌共濟功能,充分發揮醫?;鸬男в?。今年1月1日起,山西省從無到有建立了職工門診統籌制度,參保職工去定點醫療機構門診就診、檢查、治療、購藥都可便捷享受報銷待遇,醫?;饘崒嵲谠诨ǖ搅擞胁〉娜松砩?,有效減輕他們的經濟負擔。醫保制度的建立就是通過大數法則、通過互助共濟籌集資金,實現全體參保人員之間的“抱團取暖”,由全社會共同承擔和化解疾病風險,實現了健康的、年輕的、收入相對高的人幫助生病的、年老的、收入相對低的人,發揮社會保障的再分配功能,促進共同富裕。

二、實施門診保障方式改革后,參保人員待遇保障提升體現在哪些方面?

一是門診互助共濟功能顯著提高,門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。改革前不報銷的常見病、多發病門診醫療費用納入統籌基金支付范圍,在職職工每年統籌基金報銷1800元、退休人員報銷2000元,政策范圍內報銷比例達到50%以上,有效減輕普通門診就診費用負擔。二是職工醫保個人賬戶使用范圍擴大。2022年7月1日起,山西省實施職工個人賬戶家庭共濟。共濟前,職工個人賬戶基金僅能用于本人就醫購藥;共濟后,職工醫保個人賬戶除供個人使用外,還可授權包括父母、配偶、子女在內的家庭成員使用,被授權家庭成員可用授權人個人賬戶支付醫藥費、購買家用醫療器械、繳納城鄉居民醫保費、職工大額醫療費用補助和長期護理保險個人繳費部分,有效拓寬了職工個人賬戶的使用范圍,實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。三是全省門診慢特病保障的病種范圍擴大。門診慢特病由原來的10多種擴大到45種,統籌基金支付70%-85%,切實解決了患慢阻肺、慢性腎功能不全、腎病綜合征、干燥綜合征等這些疾病的參保職工的門診費用負擔。

三、有群眾稱改革后雖然門診費用能報銷,但在藥店享受待遇不夠方便,對此該怎么看?

門診共濟保障改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍,目的就是為了方便患者就近報銷,減輕費用負擔。參?;颊咴瓉碓诙c零售藥店購藥只能用個人賬戶支付,改革后個人賬戶可以繼續使用,當參保職工在定點醫療機構門診就醫所需用藥無法滿足時,可持定點醫療機構外配處方在門診統籌定點零售藥店購藥,發生的符合規定的藥品費用也可享受門診統籌報銷,起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。同時,山西省積極探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍,提高待遇享受的便捷性。目前,山西省正在積極推進電子處方流轉,以更好解決參保人員多渠道享受門診統籌待遇的需要。

四、有群眾稱“這次改革是因為醫?;鸩粔蛴昧恕?,應該怎么看?

實際情況并非如此,參保群眾沒有必要擔心。從全國來看,2022年,全國基本醫療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬億元,支出2.44萬億元,當期結余0.63萬億元,其中職工醫?;鹗杖?.06萬億元,支出1.51萬億元,當期結余0.55萬億元??傮w上看,醫?;鹗罩胶?,收支規模與經濟發展水平相適應,基金保障能力穩健可持續。醫?;鸱€健運行為開展職工醫保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐,為加強參保人員門診保障、提高基金使用效率、實現制度更加公平更可持續打下了牢固基礎。建立普通門診統籌,是通過基金內部的結構調整,在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下,提高了門診保障水平。普通門診統籌是一項新的保障機制,帶來了保障的增量,涉及的資金來源,既有個人賬戶計入調整的調劑資金,也有統籌基金內部的挖潛,充分體現了社會保險的人人參與、人人享有。

五、職工醫保個人賬戶計入辦法也做了調整,有群眾稱“個人賬戶劃入少了,吃虧了”,對此怎么看?

改革后大部分參保人員個人賬戶當期計入會減少,但是改革后門診待遇更好,真正患病的群眾和老年人更受益。一是調整個人賬戶的同時建立了共濟保障,總體來說,增加的普通門診統籌報銷待遇比個人賬戶減少要高。二是保留了個人賬戶這一制度設置,且歷史上的結存仍然由個人支配使用,可繼續用于個人在門診就醫、在藥店購藥,原來能保障的改革后仍然可以保障,還拓寬了使用范圍。三是計入辦法更加公平,在職職工個人繳納的2%劃入個人賬戶,退休人員不繳醫保費,每月從全社會籌集的統籌基金中劃撥85元進入個人賬戶,不再與本人養老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤,實現了同一地區內公平統一,同一人群內基本一致??偟目?,大家既要算小賬,也要算大賬;既要算眼前賬,又要算長遠賬。每個人都有年老和生病的時候,雖然年輕健康的現在看病不多,但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。大家也要理性看待收入機制和保險機制的不同,在醫療保險的大框架下,個人賬戶的資金是“看病錢”,是“保險”,不是工資收入,也不是福利、補貼。年老多病的時候,靠個人賬戶和個人積累總是有限的,都需要有堅實的可持續的醫療保險制度實現互助共濟來化解疾病風險,長遠來看都會從這個改革中獲益的。


吉縣醫療保障局

2023年2月16日


  

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