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吉縣醫療保障局 《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》 政策解讀

2023-02-15
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吉縣醫療保障局

《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》

政策解讀


根據《山西省醫療保障局 山西省財政廳 山西省衛生健康委員會關于印發<職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法>的通知》(晉醫保發〔2022〕12號)文件精神,結合我縣實際,現就職工醫保門診統籌制度解讀如下。

一、什么是職工基本醫療保險普通門診統籌?

職工基本醫療保險普通門診統籌(以下簡稱“職工醫保門診統籌”),是指參保職工因治療常見病、多發病在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用,以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發生的符合規定的藥品費用,由職工醫保統籌基金按規定支付。

二、建立職工醫保門診統籌制度的意義是什么?

建立職工醫保門診統籌制度,可增強職工醫保門診共濟保障功能,完善參保職工常見病、多發病門診保障機制,提高門診保障待遇水平,切實減輕醫療費用負擔。

三、哪些人可以享受職工醫保門診統籌待遇?

參加我縣職工基本醫療保險且有醫保個人賬戶的參保人員。

四、我縣職工醫保門診統籌的具體待遇是什么?

(一)起付標準:參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診,門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。

(二)年度支付限額:在一個自然年度內,在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

(三)支付比例:在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用,在職職工統籌基金支付50%,退休職工統籌基金支付55%;在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用,在職職工統籌基金支付55%,退休職工統籌基金支付60%;在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用,在職職工統籌基金支付60%,退休職工統籌基金支付65%。

舉例說明:某單位職工張先生來到某三類收費價格醫療機構醫院門診看病,醫生一共開出100元的藥,到門診取藥繳費時,統籌支付為(100-30)*60%=42元,也就是醫保報銷42元,張先生自己只需要再支付100-42=58元。如果張先生是退休職工的話,統籌支付就是(100-30)*65%=45.5元,自己只需要再支付100-45.5=54.5元即可。

五、在哪些醫藥機構能享受職工醫保門診統籌待遇?

目前,我縣參保職工可以在縣人民醫院、中醫院、婦幼站以及各鄉鎮醫院享受門診統籌報銷,起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。隨著系統逐步升級與管理日漸完善,參保職工在門診統籌定點零售藥店購藥也將很快實現。

六、哪些費用不能納入職工醫保門診統籌支付范圍?

(一)不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用;

(二)參保職工在非定點醫藥機構發生的門診醫療費用;

(三)參保職工在定點醫藥機構發生的起付標準以下、最高支付限額以上的門診醫療費用;

(四)參保職工按規定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫保待遇統籌結算后的自負部分;

(五)其它不符合職工醫保統籌基金支付范圍的費用。

參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時享受門診統籌待遇。

七、職工門診統籌費用如何結算?

職工門診統籌費用實行即時直接結算,參保職工在定點醫藥機構門診就醫購藥,只需結算個人應負擔的費用,應由統籌基金支付的部分,由醫保經辦機構按協議約定定期向定點醫藥機構支付。

八、個人賬戶家庭共濟指的是什么?

改革前的個人賬戶僅限于本人使用,職工醫保門診統籌政策發布之后,個人賬戶使用范圍更廣、更規范。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用;也可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

授權人個人賬戶余額超過1000元以上的部分可作為共濟基金,供被授權人使用。授權人可對不同的被授權人設置不同的支付額度/次。被授權人需憑借授權人社??ɑ蜥t保電子憑證,在醫保定點醫藥機構使用共濟資金?!?/span>


吉縣醫療保障局

2023年2月14日


  

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